INTRODUCCIÓN

La situación de pandemia generada por el virus SARS-CoV-2 ha situado a los profesionales del ámbito sanitario ante un escenario realmente complejo frente al que han tenido que adaptarse y reinventarse, tanto en el aspecto laboral como personal (Ezquerra et al., 2020; Hernández-Sanz, 2020; Vila, 2020).

Varios son los factores que parecen estar contribuyendo a hacer tan complicada la situación:

1. La afectación global que está suponiendo, a todos los niveles y en todas las esferas: sanitaria, económica, social... (OMS, 2020a; OMS, 2020b; OMS, 2020c; ; Pakpour y Griffiths, 2020) (Carrasco, 2020; Moya et al., 2020; Nicola et al., 2020; Xiong et al., 2020). En este aspecto, los propios profesionales del ámbito sanitario cuya labor ha sido velar por el bienestar físico y psicológico del ciudadano, también se han visto influidos, constituyendo una población de riesgo al verse expuestos a un peligro físico real así como a situaciones críticas y toma de decisiones de alto impacto emocional (Chacón-Fuertes, Fernández-Hermida y García-Vera, 2020; Legido-Quigley, Mateos-García, Campos, Gea-Sánchez, Muntaner y McKee, 2020; Chacón, 2020a; Chacón, 2020b; Villacañas, Felix-Alcántara y Buiza, 2020; De Pablo et al., 2020; Arango, 2020; Xiang et al., 2020; Lai et al., 2020) (Arango, 2020; García-Vera & Cordero, 2020; Legido-Quigley et al., 2020; Pablo et al., 2020; Xiang et al., 2020).

2. Es una situación desconocida para las generaciones presentes, que nunca antes se habían enfrentado a un suceso de estas características y dimensiones (Brody, 2020; García-Vera, 2020a; Moya et al., 2020; Arango, 2020) (Arango, 2020; Brody, 2020; Moya et al., 2020).

3. La existencia de un escenario complejo donde confluyen una serie de variables que contribuyen a amplificar la percepción de riesgo ¹ (Chakraborty, 2020; Cori, Bianchi, Cadum, & Anthonj, 2020; Slovic, 1992). Así, como cualquier virus, el SARS-CoV-2 es invisible al ojo humano; la asunción del riesgo que supone no solo es involuntaria sino incontrolable, incluso para los propios gobiernos y autoridades sanitarias; se trata de un riesgo inusual sin remedio ni tratamiento específico en la actualidad, de origen desconocido (lo que alimenta las teorías de la conspiración, poniendo el foco en un posible origen humano), que impacta de manera desproporcionada en poblaciones vulnerables, potencialmente endémico y sin beneficios observables para la población inmersa en una crisis global; y existe una pobre confianza en quienes gestionan la situación alimentada por factores como la falta de consenso en la comunidad científica, políticas erráticas para controlar el virus y el tratamiento de la información realizado. Las investigaciones muestran una correlación positiva entre percepción de riesgo y miedo y ansiedad ante la pandemia (Ari, Yilmaz y Arikan, 2020) que podría llevar a la adopción y cumplimiento de medidas preventivas (Burger, Christian, Maughan-Brown, Rensburg, & Rossouw, 2020; Cori et al., 2020; Khosravi, 2020; Weerd, Timmermans, Beaujean, Oudhoff, & Steeenbergen, 2011), pero también motivar a las personas a utilizar métodos no probados (Ho, Chee, & Ho, 2020). Una gestión de información inadecuada sobre el riesgo puede llevar a mecanismos psicológicos de neutralización, negación o minimización del mismo, a la difusión de rumores, a la inquietud, a la alarma o, en el otro extremo, al desaliento y la indiferencia (Robles y Medina, 2008). Como señala Morillo (2020), la invisibilidad de la amenaza que supone el virus puede dificultar la adopción de medidas de prevención individuales y colectivas a la vez que la adherencia a las mismas puede verse afectada por la falta de un impacto visible y tangible de las acciones puestas en marcha (Chapman y Loewenstein, 2020) ² .

4. Se trata de un suceso, en cierto modo, inesperado para gran parte de la población, pese a que científicos ya habían alertado de esta posibilidad (Cheng, Lau, Woo y Yuen, 2007). Al principio se veía como algo muy lejano lo que estaba ocurriendo en otros países, subestimándose su gravedad, capacidad y velocidad de propagación ( ; ATLAS, 2020) (Raffio, 2020).

5. Se está produciendo un seguimiento mediático del hecho nunca antes observado en la historia. La propia OMS (2020d), con anterioridad a declarar la situación como pandemia, ya avisó de la existencia de una “infodemia” masiva por exceso de información ³ (en algunos casos, imprecisa, incierta o poco oportuna), que ha dificultado que las personas encuentren fuentes fiables y orientación adecuada. La sobreexposición mediática, particularmente en los momentos más agudos de la pandemia, ha podido suponer una amenaza para el bienestar de las personas especialmente vulnerables, incrementando la sensación de riesgo para la salud y amplificando las respuestas y problemáticas asociadas a estrés, ansiedad y depresión (Xiong et al., 2020; Ashokkumar y Pennebaker, 2020; Garfin, Silver y Holman, 2020; Carrasco, 2020; Moghanibashi-Mansourieh, 2020; Olagoke, Olagoke y Hughes, 2020; Gao et al., 2020) (Ashokkumar & Pennebaker, 2020; Carrasco, 2020; Gao et al., 2020; Moghanibashi-Mansourieh, 2020; Olagoke, Olagoke, & Hughes, 2020; Xiong et al., 2020).

6. Es una situación que se está manteniendo en el tiempo, y con ella niveles elevados de estrés, que están afectando a la salud física y psicológica de la población en general y de grupos de riesgo y de especial vulnerabilidad, en particular (Villacañas et al., 2020; García-Vera, 2020a).

7. Por último, es una realidad que está suponiendo una merma de una de las principales estrategias de afrontamiento y protección que tiene el ser humano, que es el apoyo social. Somos una sociedad de contacto. En esta situación de afectación colectiva, no solo se ha podido experimentar el propio drama sino que muchas personas se han visto expuestas al de familiares y allegados. En situaciones normales estas redes naturales pueden servir de apoyo, pero aquí se pueden estar mostrando ineficaces al verse también afectadas ( ; García-Vera, 2020a) (Moya et al., 2020).

Se puede decir que, si algo está caracterizando esta pandemia, son los escenarios cambiantes y la incertidumbre que conllevan, así como la necesidad de adaptarse a ellos en cortos espacios de tiempo ( ; Colegio Oficial de la Psicología de Madrid, 2020) (Moreno et al., 2020; Moya et al., 2020). Esta circunstancia, para muchas personas, está generando altos niveles de estrés que se manifiestan a nivel cognitivo, fisiológico, motor y emocional (Colegio Oficial de la Psicología de Madrid, 2020), si bien profundizar en ello no es objeto del presente artículo por su extensión.

Pero si algo realmente ha conmocionado al mundo, ha sido el elevado número de fallecidos ⁴ especialmente durante el pico de la curva de contagios, muchos de los cuales han muerto solos sin posibilidad de comunicarse con sus seres queridos. Esto ha supuesto un importante reto para los profesionales del ámbito sanitario que no solo han asumido las funciones propias de su oficio, sino que también, en muchas ocasiones, se han hecho cargo de las necesidades emocionales de pacientes en sus últimos momentos ( ; Chacón, 2020b) (Hernández-Sanz, 2020). Esta situación ha implicado un desgaste psicológico añadido al que ha habido que sumar, en muchas ocasiones, una comunicación de malas noticias a familiares y allegados poco idónea, por realizarse de forma remota y no presencial. Así, los profesionales han tenido que hacer frente a una realidad altamente estresante y difícil, con las herramientas disponibles en ese momento y que en muchos casos han resultado ser escasas, estar mermadas, ser deficientes o resultar poco apropiadas (Chacón-Fuertes et al., 2020; Villacañas et al., 2020; Hernández-Sanz, 2020) (Chacón-Fuertes, Fernández-Hermida, & García-Vera, 2020; Hernández-Sanz, 2020), como ha sido el caso de la notificación de malas noticias de manera telefónica (Moriconi y Valero, 2020); aspecto en el que el presente artículo ha tratado de centrarse.

LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS

Muchas son las definiciones que se han dado de “mala noticia”, desde la clásica deBuckman (1992) que señala que consiste en “cualquier noticia que altera drástica y negativamente la visión que una persona tiene de sí misma y de su futuro”; pasando por la dada porNomen (2008) para el que una mala noticia es “aquella información (…) capaz de alterar de manera drástica la visión que una persona puede tener respecto a su futuro, bien porque le afecta de manera directa y personal, o porque hace referencia a un ser querido”; la señalada porBor, Miller, Goldman, and Scher (1993) que la plantean como una “situación donde hay un sentimiento de no esperanza, una amenaza al bienestar mental o físico de la persona, riesgo de alterar un estilo de vida establecido o donde el mensaje entregado transmite pocas opciones de vida”; hasta la presentada porBascuñán (2013) que define como mala noticia “cualquier información que afecta negativamente las expectativas que tiene el paciente de sí mismo y su futuro”. En definitiva, se puede apreciar que las malas noticias son informaciones que suponen consecuencias negativas y/o pérdida de estimulación gratificante para quien las recibe (Muñoz, Fernández, Parada, Martínez, & García, 2001), alteran las expectativas de futuro y suponen, por tanto, un punto de inflexión vital para el receptor de las mismas (Pacheco, Garrosa, López, & Robles, 2012).

Las malas noticias, por consiguiente, no implican necesariamente un fallecimiento o el empeoramiento crítico de un paciente, si bien el presente artículo se centrará en estas cuestiones.

Comunicar una información que se sabe, puede tener un impacto negativo en otra persona, no es una tarea ni fácil ni agradable para quien ha de hacerlo. Es más, autores como Bernardo y Brunet (2010), señalan que muchos profesionales la consideran la labor más difícil a realizar pese a su formación y experiencia en el área que, pudiera llevar a pensar, hace que estén habituados a ella y no les suponga ninguna dificultad.

Así, a pesar de los beneficios empíricamente constatados (Ribes, 1990; Gómez-Batiste et al., 2003; Curtis, 2004; Kübker-Ross y Kessler, 2005) (Curtis, 2004; Ribes, 1990) que una correcta comunicación de malas noticias puede tener para el receptor (reducción de la incertidumbre y con ello de la ansiedad, aumento de conductas que incrementan la percepción de competencia y controlabilidad de la situación, crecimiento de la autonomía en la toma de decisiones mejorando el autoconcepto y la autoestima, promoción de conductas que aumentan la inmunocompetencia de la persona, mejora en la adaptación psicológica a la situación, disminución del aislamiento emocional, satisfacción con la atención recibida…) y para el emisor (aumento de la confianza y el sentimiento de competencia, reducción de la ansiedad y la frustración, disminución del riesgo de burnout, mejora de la relación terapéutica…); este tipo de comunicación sigue siendo un asunto pendiente por las dificultades que entraña desde el punto de vista del emisor, del receptor y, por supuesto, del sistema (Bascuñán, 2013).

Tal como recogen autores comoAlves (2003) o Gómez (2008), en lo que respecta al emisor del mensaje, no es infrecuente encontrarse con miedos asociados a lo desconocido, a causar dolor, a ser culpados (por acción u omisión), a no saber qué ocurre o cómo actuar, a decir “no sé”, a empatizar en exceso o simpatizar con quien recibe la noticia, a sobreidentificarse con la persona (sobreimplicándose en ocasiones), a ser evaluados negativamente como profesionales, pero también como seres humanos (con frecuencia, por la sensación de responsabilidad en la información dada), a la propia muerte incluso… Miedos que, con regularidad, pueden llevar a adoptar actitudes disfuncionales como la huida, las prisas en la notificación, la ocultación de información o el retraso en la comunicación de la misma, la sobreprotección de la persona receptora, el distanciamiento de esta, la deshumanización e incluso la derivación precoz a otros profesionales o el abordaje multiasistencial no procedente.

En relación al receptor, las dificultades más frecuentes se encuentran en el manejo de la información, la negación de la situación, sus consecuencias y las reacciones emocionales derivadas, o la desconfianza (en la información, el profesional, el sistema…).

Desde el punto de vista del sistema, la falta de información y formación adecuada de los profesionales y la falta de recursos (tiempo, espacios adecuados para una correcta comunicación, profesionales capacitados…), constituyen el principal escollo.

Comunicar malas noticias quizá forme parte inherente de las funciones médico asistenciales y constituya un aspecto central de la práctica clínica (CEEM, 2010; ) (Bascuñán, 2013), sin embargo, hasta ahora no se le ha otorgado el valor que realmente tiene para el bienestar de los interlocutores. Esto se plasma en aspectos como el hecho de que las quejas presentadas por los pacientes con frecuencia no se centran en la ausencia de competencia clínica en sí, sino en la percepción de una falta de comunicación y de una incapacidad por parte del profesional para transmitir de manera adecuada una sensación de cuidado (DoH, 2000), siendo en muchas ocasiones estos problemas de comunicación un factor importante en los litigios (Levinson, Roter, Mulhooly, Dull, & Frankel, 1997).

Como se puede intuir, una mala noticia no solo es difícil de escuchar sino también de transmitir. Esto en muchas ocasiones ha llevado a querer ocultar la información, omitirla o distorsionarla, pese a los beneficios que conocer la verdad, hoy se sabe, tiene tanto para el emisor como para el receptor (Bascuñán, 2013).

En el ámbito sanitario la ley es clara (Ley 41/2002), señalando que el paciente tiene el derecho a determinar lo que desea saber y el profesional tiene el deber de comunicárselo de una manera en que éste sea capaz de escucharlo y procesarlo. Ocultar la verdad a quien desea conocerla puede ser tan reprochable y maleficente como el forzar a una persona a oírla si no lo desea (Bascuñán, 2013).

Las personas, no solo precisan que se les informe de manera adecuada, sino que esta información sea transmitida por un profesional competente en la materia, con habilidades y conocimientos. Así, un estudio realizado en 1995 por la Federación Europea de Víctimas de Accidentes de Tráfico sobre las principales necesidades expresadas por los afectados de un accidente en caso de comunicación de malas noticias, señalaron como principales prioridades: 1º) ser informados de la muerte de sus allegados por alguna persona cualificada para esta tarea, 2º) tener acceso al cuerpo y 3ª) recibir soporte profesional, tanto psicológico como práctico y legal (Bernardo y Brunet, 2010).

Por otro lado, diferentes estudios han encontrado que pese a que los profesionales sanitarios son los que menos piensan en la muerte, son los que más la temen (Antonelli, 1990), adoptando en ocasiones: actitudes distorsionadas como no querer nombrarla o poner en palabras patologías que la “atraen”, no mirar a los ojos a los pacientes o allegados, incongruencias entre lo que manifiestan de manera no verbal y lo que expresan de forma verbal o un aumento en la atención tecnológica frente a la empático-afectiva ⁵ (Gala et al., 2002). Esto nos lleva a plantear, como primer paso para una correcta comunicación de malas noticias, la necesidad de ser conscientes de las propias limitaciones, pues la historia personal, la cultura, los mecanismos de defensa, estilos y estrategias de afrontamiento de cada ser humano… y en definitiva, la actitud hacia la muerte, las pérdidas y los cambios en general, influyen enormemente en el modo de comunicar (Alves, 2003).

El profesional no puede cambiar la situación, no puede alterar las circunstancias que han llevado a la persona a morir o estar en ese proceso, pero de cómo lo comunique dependerá que facilite o dificulte la aceptación y adaptación de la persona a esa nueva realidad. Y para ello, no solo es importante la experiencia o preparación del sanitario, sino también, su bagaje personal y emocional (Pacheco et al., 2012).

COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS, DUELO Y COVID-19

Se puede definir el duelo como el “conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que el sujeto en duelo, el deudo, estaba psicosocialmente vinculado” (Tizón, 2004). Bowlby (1993), detalla el duelo como “todos aquellos procesos psicológicos, conscientes e inconscientes, que la pérdida de una persona amada pone en marcha, cualquiera que sea el resultado”. De manera más amplia, se podría decir que el duelo es una respuesta normal y natural a una pérdida o separación (real o simbólica), siendo la pérdida de un ser querido la experiencia más dolorosa especialmente cuando su causa ha sido la muerte (Montés, Jiménez, & Jiménez, 2019).

El duelo ⁶ , que proviene del latín dolus (dolor), es personal y único, y como señala Montoya-Carrasquilla (2004), afecta a la persona en su totalidad, en todas las áreas y a todos los niveles (psicológico, emocional, familiar, social, físico y espiritual). El duelo es, por tanto, un proceso biopsicosocial ante una perdida afectiva significativa, sea esta material o simbólica (Robles y Medina, 2008). Superarlo, supone un proceso de readaptación. Implica, por tanto, una serie de procesos psicológicos que suponen la adaptación y aceptación de una nueva realidad interna (emociones, cogniciones, fantasías) y externa (un espacio donde la persona, en este caso, ya no está) (Tizón, 2004).

Los duelos, pueden ser causados por pérdidas afectivas (separaciones, muertes…), sociales (desempleo, jubilación, cambio de estatus…), físicas (amputaciones, enfermedades…) o propias del proceso evolutivo (pérdida de la niñez o la juventud…), pero no se puede obviar que a las pérdidas principales suelen ir ligadas otras de carácter, inicialmente, secundario (Brickell y Munir, 2008; ) (Montesinos, Román, & Elías, 2013). Cuando muere un ser querido, como ha ocurrido tantas veces durante esta pandemia, no solo se pierde su presencia, no volverlo a abrazar o besar. Puede que se pierda un proyecto de vida, la creencia en un mundo seguro, justo y con sentido, benevolente, donde la mayor parte de las cosas se piensa que se pueden controlar… Con la muerte de esa persona, se desvanece parte de uno mismo, la construida relacionalmente con el otro (Moriconi, 2020).

Si hay una cosa cierta, pese a lo poco que se conoce de ella y la incertidumbre que suscita, es la existencia de la muerte. Y pese a ello, en nuestra sociedad actual, no se nos prepara adecuadamente para ella (Cabodevilla, 2007; Gala et al., 2002; González, 2013). La investigación llevada a cabo por Herrán, Rodríguez, and Miguel (2019), sobre la inclusión de la conciencia de muerte en el currículo educativo español así lo determina, señalando que pese a estar presente en todas las esferas de la vida, “la muerte es un contenido secundario que se incluye tangencialmente en otros ámbitos prioritarios”.

La afectación del deudo tras la pérdida y el proceso de elaboración del duelo posterior, dependen de múltiples factores (Montés et al., 2019): el objeto perdido, el valor otorgado al mismo, la idiosincrasia de cada cual a nivel biológico, psicológico y social, el vínculo relacional, las circunstancias del deceso... Así, si existen unas variables que influyen en la dificultad o facilidad para elaborar el duelo (además de las características personales, recursos, historia vital y circunstanciales del doliente, y las relaciones de parentesco y apego con el fallecido), esas son, el tipo de muerte, que en esta situación de pandemia, en muchos casos ha resultado ser inesperada y altamente traumática (algo que supone para el doliente un doble esfuerzo: la elaboración de la pérdida y la elaboración del trauma ⁷ ), y la falta de apoyo social real y/o percibido antes, durante y después del fallecimiento del ser querido (situación que también se ha producido producto de la afectación colectiva que ha supuesto la pandemia).

En los casos de muerte por la COVID, son muchos los factores que la literatura científica (Tizón, 2004; Pangrazzi, 2008; Robles y Medina, 2008; Worden, 2013) (Pangrazzi, 2008; Tizón, 2004; Worden, 2013), sitúan como predictores de un duelo complejo, complicado e incluso patológico ⁸ , que podemos encontrar. Como recogen diversos expertos (Moriconi, 2020; González, 2020; Araujo, García y García-Navarro, 2020; Ho et al., 2020; Moriconi y Valero, 2020; Fouce, 2020; Lacalle y Barbero, 2020; García-Vera y Cordero, 2020) (Araujo, García, & García-Navarro, 2020; Fouce, 2020; González, 2020; Ho et al., 2020; Moriconi, 2020), además del carácter inesperado y, en muchos casos repentino, de la muerte por un rápido empeoramiento del cuadro clínico, durante los peores momentos de la crisis sanitaria provocada por la COVID-19 se han producido separaciones traumáticas del fallecido que, tras ser hospitalizado, perdía todo contacto con familiares y allegados. La imposibilidad de ver y comunicarse con su ser querido, de tener actualizaciones constantes de su estado de salud por un profesional de referencia, o el no poder acompañar a la persona fallecida en los últimos momentos de su vida (a veces por miedo al contagio, generándose culpa), ha dejado “asuntos pendientes ⁹ ” y preguntas sin respuesta a sus deudos, dificultando esto la elaboración de la pérdida. A esto ha habido que añadir en muchas ocasiones, la imposibilidad de ver el cuerpo para llorarlo y velarlo, impidiéndose rituales personales y sociales como funerales, que pudieran facilitar la aceptación de la nueva realidad, la asunción de nuevos roles, la validación de las reacciones emocionales y el refuerzo de la cohesión social, haciendo la muerte menos dolorosa. A todo ello, el deudo ha tenido que enfrentarse en un contexto de pérdidas múltiples, empezando por la pérdida de una forma de vida que articulaba su identidad, sus relaciones, sus creencias y su forma de enfrentarse a un mundo, ahora desconocido. En muchas ocasiones, la noticia del fallecimiento de su ser querido le ha llegado estando confinado y solo, teniendo que afrontar la pérdida a la vez que su propio aislamiento y quizá el de otros allegados cercanos al fallecido que, por diferentes circunstancias (edad, patologías previas) han tenido que guardar cuarentena por contacto con el afectado, en un estado de especial vulnerabilidad. El aislamiento social de los supervivientes en cuarentena ha impedido la recepción de muestras físicas de cariño y afecto, tan importantes en el duelo por cuestiones biopsicosociales (Moriconi, 2020).

Como ya se ha señalado al comienzo del texto, las redes de apoyo que anteriormente facilitaban el afrontamiento de situaciones complejas a la persona, al verse afectadas también por esta situación, no han resultado de utilidad en muchas de las ocasiones, generándose frustración, ira, culpa, vergüenza… tanto en el emisor habitual de ese apoyo como en el doliente.

Factores que pueden complicar la elaboración del duelo también presentes en numerosas ocasiones en este tipo de muerte por COVID, han sido la edad de los dolientes (un gran número en edades tardías de la vida)11, elevado grado de dependencia, el haber sido cuidador del fallecido (muchos de ellos, en esta pandemia, presentaban patologías previas que los han hecho más vulnerables al coronavirus y a precisar cuidados previos al mismo) ¹⁰ , la existencia de patologías anteriores en el deudo como ansiedad o depresión (que se han podido ver acentuadas bien por la propia situación de pandemia, bien por las consecuencias de la misma como el confinamiento, la escasez o inadecuación de recursos asistenciales en salud y salud mental o el temor a acudir al especialista ante el riesgo de contagio) (Brooks et al., 2020; Chacón-Fuertes et al., 2020; Ho et al., 2020; Mazza et al., 2020; Wang et al., 2020; Xiao, 2020; Zhou, 2020; Özdin & Özdin, 2020) o el hecho de vivir solo, contar con poco apoyo socio-familiar (real y/o percibido) y disponer de escasos recursos personales como trabajo o aficiones (Lei et al., 2020; Xiong et al., 2020). Variables todas ellas presentes en porcentaje elevado en un sector de la población especialmente castigado por la pandemia, los ancianos (Chacón-Fuertes et al., 2020). No se puede desdeñar además, que el mayor número de muertes en España se ha producido durante un estado de alarma en el que las personas debían permanecer confinadas en sus casas (“limitación de la libertad de circulación”) como medida excepcional para paliar las consecuencias del coronavirus y reducir su transmisión ¹¹ . Esto ha supuesto la limitación de actividades de ocio, pero también de las actividades laborales. Por tanto, a la crisis sanitaria habría que añadir la existencia de otras crisis concurrentes: sociales, laborales, económicas (Pérez, 2020).

Por otro lado, las muertes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que con tanta frecuencia se han producido en estos meses, se asocian con un mayor riesgo en los familiares del fallecido de sufrir secuelas psicológicas (Kentish-Barnes et al., 2015; Probst, Gustin, Goodman, Lorenz, & Gregorio, 2016). Como señala Moriconi (2020), el duelo por la muerte de un familiar en una UCI se relaciona con una peor aceptación de la pérdida y con síntomas compatibles con duelo complicado (5% – 52%), trastorno de estrés postraumático (TEPT) (14% - 50%) y depresión (18% – 27%).

Por último, se deben tener presentes dos factores de riesgo en la aceptación y elaboración del fallecimiento. Uno, es el alejamiento del sistema tradicional socio-religioso y familiar de apoyo que la persona pudiera tener, caso de los inmigrantes en diferentes puntos del mundo (Ho et al., 2020; Petralanda, García-García, Vizcaya, & Complicado, 2001). Y dos, los denominados duelos desautorizados, que como define Alba Payás (2017), son aquellos que “no son socialmente reconocidos ni (el dolor) públicamente expresados”. Esto puede ocurrir cuando la relación no es reconocida como socialmente significativa (por ejemplo, la muerte de un amante, una expareja, un amigo, una pareja homosexual no admitida o un paciente), cuando lo que no es reconocido como socialmente significativo es la pérdida (por ejemplo, pérdida del hijo en el periodo perinatal, muerte de una persona con enfermedad incapacitante grave o la muerte de una mascota), cuando el doliente no es validado (por ejemplo, personas con discapacidad intelectual, niños o personas mayores con enfermedades neurológicas graves) o cuando el tipo de fallecimiento no es socialmente aceptado (por ejemplo, muerte por suicidio o muerte por sobredosis o haberse expuesto deliberadamente a un riesgo). Como apuntala Payás (2017), este tipo de duelos no reconocidos presentan una mayor probabilidad de desembocar en un duelo patológico, al suponer un trauma acumulativo (al dolor por la pérdida se le suma el daño por el fracaso en obtener apoyo y reconocimiento social).

Tomando en cuenta este último punto, es esencial considerar no solo la complejidad de la pérdida en estas circunstancias para los deudos, sino también para los profesionales (Chacón, 2020b), que a sus propias pérdidas personales han tenido que sumar otras, quizá no validadas socialmente. La pérdida de pacientes con quienes pudieran haber establecido un vínculo emocional, la pérdida de la capacidad de decidir acerca de cómo hacer más fácil los últimos momentos de vida de la persona y quizá acceder a sus deseos de encuentro familiar o el no poder comunicar la noticia de la forma más idónea posible (en persona, dedicando el tiempo necesario…), ha podido, en muchos casos, hacer tambalear sus creencias y afectarles anímicamente de manera negativa.

Podríamos decir por tanto, a tenor de los datos expuestos, que el tipo de muerte al que los profesionales sanitarios han tenido que enfrentarse en esta pandemia ha sido traumática para muchos dolientes. El duelo que sigue a estas muertes normalmente es más devastador que otros duelos, ya que la forma repentina en que se produce el fallecimiento rompe la confianza del superviviente acerca del mundo y confirma que se trata de un lugar inseguro, impredecible y que es causa de ansiedad, de tal modo que los dolientes tienen una fuerte sensación de irrealidad e incredulidad, pareciéndoles extraño el entorno que conocían y apareciendo en muchas ocasiones la culpa (hacia sí y/o los demás) y la necesidad de respuestas (Moriconi, 2020). Del mismo modo, estudios científicos (Echeburúa, 2005; García-Viniegras & Pérez, 2013) señalan que, los supervivientes a una muerte traumática pueden experimentar manifestaciones depresivas más intensas y duraderas que cuando el deceso es esperado. Igualmente, en este tipo de muertes pueden agudizarse patologías previas y hasta debutar otras nuevas, apareciendo incluso sintomatología de estrés post-traumático ¹² (Moriconi, 2020) como: reeexperimentación del suceso en forma de pesadillas, pensamientos o imágenes que generan malestar; evitación de lugares, personas o conversaciones que le puedan recordar a la persona lo ocurrido; incapacidad para recordar aspectos del suceso; estado emocional negativo persistente (enfado, culpa o vergüenza); sentimiento de desapego de los demás o incapacidad para experimentar emociones positivas; conducta irritable o imprudente; problemas de concentración y alteraciones del sueño.

Ayudar a las personas que han sufrido una pérdida a aceptarla, elaborarla e integrarla, pasa primeramente por escucharla y procesarla (no solo a nivel cognitivo, sino también emocional) y aquí una correcta comunicación de malas noticias puede resultar un facilitador esencial.

LA COMUNICACIÓN TELEFÓNICA

La actual pandemia ha supuesto que muchos familiares de personas afectadas por el SARS-CoV-2 hayan tenido que recibir noticias sobre el deterioro de la salud o la muerte de su ser querido de forma no presencial (generalmente telefónica), bien por la necesidad de mantener la distancia física para evitar nuevos contagios, bien por las restricciones de movilidad impuestas a la población (Belli, 2020; Hernández-Sanz, 2020). Este tipo de comunicación remota, si bien la literatura científica la desaconseja en este tipo de situaciones (notificación de informaciones adversas) (Belli, 2020), ha existido y ha supuesto un importante reto para los profesionales sanitarios que han tenido que adaptarse, documentarse, formarse y, finalmente llevarla a la práctica (Ferrer, 2020).

Si bien la comunicación telefónica puede suponer importantes ventajas en determinados contextos y situaciones al resultar rápida, barata, ahorrar tiempos y esfuerzos, facilitar la resolución de cuestiones urgentes e incluso neutralizar relaciones difíciles o enfriar asuntos candentes (Acinas, Alonso, Alonso, Peláez, & Suárez, 2019); presenta también importantes inconvenientes en circunstancias donde la presencia física se hace necesaria (Kendrick, 1997).

Por lo que a aspectos diferenciadores respecta, en la comunicación a través del teléfono los elementos paralingüísticos (tono, volumen, velocidad, entonación…), adquieren especial relevancia. Estos elementos tienen un peso muy importante durante la conversación, ya que debido a la carencia de cualquier tipo de información visual durante la comunicación, son los que transmiten la dimensión emocional (del emisor y del receptor) (Rizo, 2015). Otra característica, por tanto, de este tipo de comunicación, es que los interlocutores no pueden verse, no existiendo un lenguaje corporal que acompañe ese intercambio de información. Como señala Acinas et al. (2019), el teléfono se convierte de este modo en un intermediario, en un mediador interpersonal en el proceso de comunicación.

En la comunicación a distancia a través del teléfono, consecuentemente, uno de los grandes hándicaps que desaconseja su uso en ciertas circunstancias, como es la comunicación de malas noticias, es la pérdida de elementos no verbales que facilitan conocer el estado en el que puede encontrarse la persona, así como si realmente ha entendido la información transmitida y si la reacción consecuente es adaptativa. Así, diferentes expertos (Pettinari y Jessop, 2001; ) (Taylor, 2007), señalan que la comunicación remota debe evitarse a toda costa en estos contextos debido, principalmente, a que la comunicación efectiva depende, en gran parte, del lenguaje corporal, por lo que el intercambio de información a través de una llamada telefónica tiende a ser menos eficaz.

Otros inconvenientes de este tipo de comunicación son (Acinas et al., 2019; Rocamora, 2013): una mayor rapidez en la resolución de la llamada que si fuera una conversación presencial; poca idoneidad en las circunstancias en que la llamada pueda producirse (falta de privacidad y que otros escuchen la conversación o vean a la persona en un estado que en otra situación no le gustaría, estar realizando o ir a realizar una actividad de riesgo como conducir, apoyo social no presente, circunstancias de salud que desaconsejen situaciones de un alto impacto emocional de carácter brusco…); problemas de salud del receptor que obstaculicen la comunicación (como pueden ser deficiencias del oído o el habla); dificultad para captar la atención del interlocutor y fragilidad en la comunicación, que puede interrumpirse en cualquier momento y, en los casos más complejos, impedir conocer el estado físico y psicológico del receptor que pudiera llevar a cabo conductas disruptivas o desaconsejadas en respuesta a la información recibida.

En síntesis, se puede señalar que la ausencia de contacto visual y la fragilidad de la relación convierten la comunicación a través del teléfono en poco adecuada para la transmisión de una información que se sabe, tendrá un fuerte impacto en el receptor, y su respuesta, una repercusión también en el emisor.

COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS EN TIEMPOS DE COVID-19: LA COMUNICACIÓN TELEFÓNICA

Saber comunicar adecuadamente una mala noticia quizá sea una de las tareas más importantes en el ámbito sanitario y sin embargo suele ser considerada una competencia menor, en especial al compararse con otros aspectos técnicos de la actividad asistencial (Belli, 2020). Los profesionales señalan esta práctica como una de las más estresantes a desarrollar (Bernardo y Brunet, 2010; Bascuñán, 2013; Bousquet et al., 2015; Arnold y Koczwara, 2016; Torregrosa, Gempeler y Silva, 2020) (Bascuñán, 2013; Bousquet et al., 2015; Torregrosa, Gempeler, & Silva, 2020) y sin embargo no se dedican los recursos suficientes a la preparación y formación de los sanitarios en este ámbito (Almanza, 2003; Suquilanda y Manuel, 2016; Monden, Gentry y Cox, 2016; Belli, 2020) (Almanza, 2003; Belli, 2020). Así, a la hora de comunicar una mala noticia, a los miedos ya existentes en el profesional, se le añade una formación deficiente que no le aporta suficientes recursos de afrontamiento ni un adecuado entrenamiento en habilidades de comunicación que le capaciten para un desarrollo óptimo de este cometido. Este hecho aumenta los niveles de estrés y ansiedad en el sanitario, restando eficacia a la tarea, lo que acaba repercutiendo en su autoconfianza y seguridad para futuras comunicaciones y puede influir en la aparición de problemáticas como el burnout ¹³ .

Las personas necesitan conocer la información, y precisan saberla cuanto antes para, en la medida de lo posible, reducir las posibilidades de que una muerte se convierta en traumática por su carácter inesperado o sorpresivo y lo que esto conlleva. Algo que durante los peores momentos de la curva de contagios no ha sido siempre posible. Una comunicación adecuada en modo, tiempos y espacio, puede facilitar el proceso de aceptación y adaptación posterior a la pérdida o por el contrario obstaculizarlo.

El impacto psicológico que supone una muerte traumática, como muchas de las acaecidas durante la pandemia, es mayor que el generado por otro tipo de decesos. Si entendemos que una muerte traumática suele llevar aparejada una serie de características, comprenderemos también como una comunicación adecuada puede reducir la aparición de muchas de estas variables y con ello aminorar la probabilidad de un mayor daño psíquico. Como señala Alba Payás (2017), una muerte traumática suele venir definida por: la sorpresa (si la muerte no se puede anticipar, la persona no se puede preparar), la impotencia (al ser sorpresiva, no se tiene capacidad de respuesta), la incomprensión (la falta de información dificulta entender las razones de lo ocurrido), la rapidez (no ha habido tiempo para asimilar el deceso), la soledad en el momento del fallecimiento o comunicación del mismo (al ser sorpresivo el hecho, la persona puede recibir la información sin tener el apoyo de nadie en ese momento) y la soledad posterior (el deudo no ha tenido a nadie con quién poder compartir lo sucedido). Por tanto, si existe posibilidad de anticipar y preparar a la persona para la muerte de su ser querido, aunque esto no reduzca la aflicción del doliente, sí favorecerá una mejor readaptación al suceso, al haber dado lugar a una paulatina preparación emocional a los cambios que ocurrirán y haber permitido ir asumiendo progresivamente la pérdida (Montés et al., 2019).

Lejos de lo que pueda pensarse, a la hora de comunicar una mala noticia no basta la buena intención o el sentido común, tampoco en momentos de crisis como la actual pandemia; es necesario contar con conocimientos, habilidades, preparación y supervisión (Buela, 2008; Mirón, 2010). Cuidar el “qué” y el “cómo” se transmite, resulta especialmente relevante si la comunicación se realiza a distancia a través del teléfono. Como expresa Montés et al. (2019), “las palabras no son neutras, por el contrario, pueden llevar una enorme carga emocional, pudiendo actuar como un látigo lacerante sobre nuestros pensamientos y, consecuentemente, sobre nuestras emociones”. Por tanto, saber comunicar adecuadamente la información, no solo reducirá el impacto psicológico sobre el receptor, sino también sobre el emisor, que se enfrentará a un menor número de escenas de alto contenido emocional (Montés et al., 2019).

Esta situación de pandemia ha supuesto importantes desafíos para los profesionales de la salud, que nunca antes se habían enfrentado a una situación de emergencia sanitaria de estas dimensiones y que ha exigido adaptarse a ella con los recursos existentes en ese momento, que en ocasiones han resultado ineficaces o insuficientes (Chacón-Fuertes et al., 2020; Emanuel et al., 2020; Ezquerra et al., 2020; Legido-Quigley et al., 2020; Linconao, 2020; Lorenzo, 2020; Mcmahon, Peters, Ivers, & Freeman, 2020). En el plano asistencial, la comunicación de malas noticias ha adquirido especial importancia por la magnitud y características de la situación. Este hecho ha supuesto un incremento en los niveles de estrés de los profesionales, al añadirse a tener que comunicar una mala noticia, el modo nada convencional de hacerlo, a distancia, a través del teléfono generalmente. Como señalaBelli (2020) en relación a este aspecto, los profesionales han tenido que hacer frente a una serie de obstáculos particulares: a) la escasa o nula formación sobre esta clase de habilidades comunicativas que la mayoría de ellos poseen, b) la ausencia del lenguaje corporal en este tipo de intercambios y que es una de las bases de una comunicación eficaz de malas noticias y c) la escasa literatura disponible para guiar a quienes deben cumplir esta tarea, al considerarse este tipo de comunicación remota no recomendable, salvo en situaciones excepcionales como la actual. A esto además habría que sumar, que en muchas ocasiones la comunicación la han realizado profesionales que nunca antes habían desarrollado esta tarea al no estar dentro de sus competencias habituales. Las características de la situación (congestión asistencial, dificultad en la organización de turnos y funciones de los profesionales, rápido empeoramiento del cuadro clínico de muchos pacientes, contagio de los propios sanitarios…) ( ; Chacón, 2020a; Villacañas et al., 2020) (Ezquerra et al., 2020; Ferrer, 2020; Rodríguez-Leor et al., 2020) además, han propiciado que, con frecuencia, en los momentos más críticos de la pandemia no existiera vínculo relacional con el interlocutor, que carecía de un profesional de referencia que le pudiera ir informando de la evolución o situación de su familiar.

La comunicación de malas noticias en el campo de las emergencias es un proceso que persigue unos objetivos claros: minimizar el impacto psicológico de la pérdida (especialmente si esta es repentina o inesperada), ayudar a las personas a poner en marcha sus habilidades de afrontamiento para adaptarse a la situación (por ejemplo, la búsqueda de apoyo social), favorecer el desahogo emocional, apoyar y facilitar el inicio del proceso de duelo identificando factores de riesgo e indicadores de un posible duelo complicado o patológico y reducir la probabilidad de aparición de patologías físicas y/o psicológicas a corto, medio y largo plazo. Como señala Pacheco et al. (2012), “para una adecuada comunicación debe existir una habilidad básica de saber comunicar en los profesionales, así como un conocimiento de las pautas técnicas básicas”. Y esto se hace especialmente relevante cuando hay que paliar los inconvenientes que una comunicación telefónica de malas noticias supone.

Por lo que respecta a las habilidades básicas de comunicación para transmitir informaciones negativas (empatía, escucha activa, manejo adecuado de estrategias de comunicación verbal y no verbal…), el aspecto positivo radica en que se pueden aprender y mejorar mediante una adecuada formación y entrenamiento (Fallowfield, Saul, & Gilligan, 2001; Fellowes, Wilkinson, & Moore, 2004; Razavi et al., 2000; Wilkinson, Gambles, & Roberts, 2002). Todas las personas pueden contar con ciertas habilidades de forma más o menos innata, pero siempre pueden pulirse y matizarse haciendo que se conviertan en una herramienta más eficaz. Esto resulta esencial, pues como recoge Fellowes et al. (2004), muchas de las quejas de pacientes, familiares o allegados que reciben una mala noticia se centran en deficiencias en la comunicación, siendo "la voluntad de escuchar y explicar" del profesional los atributos más valorados (Moore, Wilkinson, & Mercado, 2004).

Por lo que a pautas básicas que faciliten la comunicación se refiere, y como ya hemos señalado, pese a los modelos existentes en la práctica asistencial hospitalaria e incluso prehospitalaria, no hay prácticamente literatura que oriente sobre cómo realizar adecuadamente una comunicación remota (Belli, 2020). En este sentido, se ha procedido a adaptar las estrategias clásicas a las exigencias que este tipo de comunicación a distancia implica.

CONCLUSIONES

Comunicar una mala noticia, especialmente si se trata de un fallecimiento o el empeoramiento drástico e irreversible del cuadro clínico de un paciente, no es tarea sencilla. La pandemia generada por el SARS-CoV-2 ha supuesto grandes retos para los profesionales de la salud que se han visto obligados a afrontar la situación con los recursos disponibles en el momento, que en muchos casos han resultado ser insuficientes, ineficaces o inadecuados.

Dar traslado a informaciones adversas de forma remota, en este caso telefónica, salvo circunstancias y situaciones excepcionales como la vivida, no debe ser nunca el procedimiento de elección, pues se pierde el componente no verbal, clave en la comunicación, la relación que se establece es más frágil y dejamos de percibir información que en muchos casos puede resultar vital conocer. Todo ello reduce la probabilidad de que se produzca una comunicación realmente eficaz donde el interlocutor tenga la sensación de haber sido atendido correctamente.

Una adecuada comunicación de malas noticias supone beneficios tanto para quien la transmite como para quien la recibe. Para el receptor puede suponer un facilitador para la aceptación y adaptación a la nueva situación. La literatura nos dice que la forma en que se dan las malas noticias y las acciones posteriores tomadas pueden influir en el proceso de duelo ( (Wright, 1996). Para el emisor, supone ganar en seguridad para futuras comunicaciones, mejorando su autoconcepto, su autoestima y con ello reduciendo la probabilidad de aparición de problemáticas como el burnout. En definitiva, para el profesional supone aumentar la probabilidad de comunicaciones eficaces futuras.

Pero para una correcta transmisión de información que se sabe desfavorable, no basta el sentido común, la buena intención o simplemente la experiencia (Fellowes et al., 2004), es necesario que el profesional esté debidamente formado y entrenado. Conocer y utilizar adecuadamente las habilidades de comunicación, así como las pautas técnicas básicas de actuación, resulta esencial.

Una comunicación bien realizada, puede ser en sí misma terapéutica. No se trata solo de lograr transmitir información dolorosa, sino de amortiguar su impacto, proporcionar recursos de contención y afrontamiento y prevenir complicaciones futuras. Por ello, será esencial cuidar el lenguaje empleado durante la comunicación, escuchar activamente, adoptar una actitud apropiada (mostrar empatía, e interés genuino), gestionar adecuadamente las emociones, controlar las reacciones, mantener la concentración, cuidar la voz (entonación, articulación y ritmo son las características más relevantes de la voz en la comunicación telefónica) y sentirse seguro de lo que se hace, de las habilidades propias y de la utilidad e importancia del trabajo que se está ejecutando. Todo ello sin perder de vista un elemento clave, eje de la comunicación, el interlocutor; a cuya idiosincrasia, tiempos, necesidades y circunstancias el profesional debe adaptarse.

Durante años, el saber comunicar adecuadamente noticias desfavorables se ha considerado una competencia menor en comparación a otros aspectos técnicos de la práctica asistencial. La actual pandemia ha demostrado su importancia para los profesionales, los pacientes y sus familiares y allegados.

A tenor de lo expuesto, se hacen necesarios protocolos específicos (y la formación en ellos de los profesionales) en situaciones como la vivida, más allá de la adaptación de los modelos clásicos, diseñados en su mayoría para una comunicación presencial.

No debemos olvidar en definitiva, que lo que una correcta transmisión de malas noticias persigue no es eliminar el dolor sino ayudar a la persona a afrontarlo, reduciendo en la medida de lo posible el impacto de la noticia, acompañando al doliente y orientándolo en cuanto precise en ese momento.

REFERENCIAS